Wat als de feiten ons niet kunnen helpen?

De toekomst in een complexe omgeving is onzeker en onvoorspelbaar. En dit is maar moeilijk te accepteren. We luisteren graag naar experts die ons vol vertrouwen vertellen wat alle gebeurtenissen in het recente – en ook verdere – verleden betekenen en hoe de toekomst zich zal ontvouwen. Er zijn legio voorbeelden van programma’s op TV, radio uitzendingen en nieuwsblad items waarin experts op uiteenlopende gebieden coherente verhalen vertellen op basis van ogenschijnlijk logische verbanden. Denk hierbij bijvoorbeeld aan experts die aan het einde van de dag vertellen hoe de aandelen markt zich die dag heeft gedragen, wat de onderliggende oorzaken waren van dat gedrag en hoe dit zich de komende tijd verder zal gaan ontwikkelen. 

Als we er al vanuit gaan dat we iets zinnigs kunnen zeggen over toekomstige gebeurtenissen in een complexe omgeving dan kunnen we ons beter laten leiden door algoritmen dan door experts. Over de afgelopen decennia hebben talloze onderzoeken aangetoond dat experts niet succesvol zijn in het voorspellen van de toekomst. Hoewel de beste algoritmen ook niet verder komen dan een slechte tot matige validiteit, scoren ze toch nog beter dan experts. Als de validiteit van een algoritme is vastgesteld, zelfs als deze laag is, dan is het logisch om hier gebruik van te maken bij het nemen van beslissingen. Een lage mate van voorspelbaarheid is beter dan geen voorspelbaarheid. Het is echter belangrijk om ervoor te waken dat we altijd minder van de algoritmen verwachten dan de lage validiteit die we kunnen verwachten. Het zorgelijke is echter dat heel veel mensen, waaronder beleidsadviseurs en top level managers, nog steeds geloven dat het mogelijk is om nauwkeurige voorspellingen te doen. Ondanks het overweldigende bewijs dat dit niet klopt. 

Van alle gebeurtenissen zijn zeldzame of ongebruikelijke gebeurtenissen – dit zijn gebeurtenissen die buiten de verwachtingssfeer liggen – het moeilijkste te voorspellen. Statistisch gezien is er te weinig data beschikbaar om enigszins betrouwbare calculaties te maken. In een complexe omgeving kunnen oneindig veel coherente scenario’s worden gevormd op basis van de beperkte beschikbare datapunten. Behalve het feit dat deze gebeurtenissen extra moeilijk te voorspellen zijn, hebben we er ook meer moeite mee om ons een voorstelling te maken van deze gebeurtenissen. We moeten ons dus voorbereiden op het feit dat de volgende gebeurtenis in werkelijkheid niet zal lijken op wat we in gedachten hebben. Een mogelijk voorbeeld van een zeldzame of ongebruikelijke gebeurtenis in ons recente verleden is de uitbraak van het Covid-19 virus. Op dit moment is de uitbraak nog relatief jong en wordt er hard gewerkt om het virus onder controle te krijgen en te houden. Het zal echter niet lang meer duren voor er meer vragen gesteld gaan worden. Hadden we de uitbraak van het virus kunnen zien aankomen? Hebben we op het juiste moment de juiste maatregelen genomen?

Voordat je verder leest wil ik je graag twee vragen stellen. 

1. Heeft China adequate maatregelen getroffen in de aanpak van het Covid-19 virus?
2. Heeft Nederland adequate maatregelen getroffen in de aanpak van het Covid-19 virus? 

Laten we eerst eens de recente geschiedenis induiken en kijken of we wat verbanden kunnen leggen. 

In Oktober 2019 publiceert de Lancet een artikel waarin een discussie binnen de wetenschappelijke gemeenschap wordt aangehaald over de noodzaak om meer geld, inspanning en globaal beleid te besteden aan dierlijk-menselijke infectie ziekten. Er worden verschillende manieren van aanpak besproken om de paraatheid van mensen in de aanpak van een eventueel nieuw virus te verbeteren (1). Het Global Virome Project is een project met als doel om een atlas te creëren waarin alle virussen zijn opgenomen die een bedreiging zouden kunnen vormen voor mensen (2). Er wordt een schatting gemaakt dat er tussen 631.000 en 827.000 onbekende virussen zijn die de potentie hebben om de overstap te maken van dieren naar mensen. Het bouwen van een atlas zou ervoor moeten zorgen dat we op tijd gewaarschuwd worden voor toekomstige dreigingen, we de dreigingen kunnen voorkomen en terug dringen en input krijgen voor een meer geavanceerde aanpak in het geval er een onverwachte virusuitbraak plaats vindt. Andere onderzoekers bestuderen dierlijke virussen die in het verleden of het heden de overstap hebben gemaakt van dieren naar mensen. Het gaat om ziektes als bijvoorbeeld influenza, Ebola, Aids en MERS. Sommige virussen hebben voor veel menselijke doden gezorgd omdat het virus in dieren geen symptomen veroorzaakte. In andere gevallen waren we simpelweg onvoldoende voorbereid en waakzaam. MERS – een virus dat voorkwam bij kamelen in Saudi Arabië – heeft de overstap gemaakt naar mensen in 2013. Dit resulteerde in een ernstige uitbraak over de helft van de wereld (1). Een decennium eerder maakte het SARS virus de overstap van dieren – mogelijk de civetkat – naar mensen. Dit virus infecteerde 8.096 mensen in 26 verschillende landen waarbij 774 mensen stierven. De eerste infecties vonden plaats in de Chinese provincie Guangdong (3). Meerdere landen beginnen deel te nemen aan het Global Virome Project. China en Thailand zijn de eerste landen waar monsters zullen worden verzameld van wilde dieren en China zal het project leiden. Het hoofd van het Chinese Center for Disease Control and Prevention, Goa Fu, zegt “dat we allemaal weten dat er bijna zeker nieuwe virussen zijn die de volgende wereldwijde pandemie kunnen veroorzaken. Misschien kunnen er vaccins en diagnoses worden ontwikkeld voordat virussen epidemieën onder mensen veroorzaken”(4). 

Twee maanden na de publicatie van het artikel in de Lancet beginnen er geruchten te verspreiden dat er mogelijk een nieuw virus is uitgebroken in China. Artsen in Wuhan beginnen vanaf 21 december 2019 gevallen waar te nemen van longontsteking zonder duidelijke oorzaak (5). Li Wenliang, een arts uit de Hubei provincie in China die op 14 februari 2020 ten gevolge van het Covid-19 virus is overleden, stuurt op 30 december 2019 via WeChat een bericht naar enkele collega artsen om ze te waarschuwen voor een mogelijke uitbraak van een ziekte die erg lijkt op SARS. Hij adviseert zijn collega’s om zich te beschermen tegen infectie. Enkele dagen na het versturen van dit bericht moet Li Wenliang zich melden bij het Public Security Bureau in Wuhan om een verklaring te tekenen waarin hij wordt beschuldigd van het maken van valse beschuldigingen en het verstoren van de openbare orde (6). Op 31 december 2019 alarmeert China de World Health Organisation (WHO) dat zij een ongebruikelijke luchtwegaandoening heeft aangetroffen bij verschillende mensen. De meeste van deze mensen zouden werken op een markt waar vis en schaaldieren worden verkocht. Er zou geen bewijs zijn dat het virus van mens op mens kan worden overgedragen (7). Na deze eerste waarschuwing laat de WHO op 8 januari 2020 weten dat Chinese autoriteiten bekend hebben gemaakt dat het om een nieuw virus gaat. Dit virus behoort tot de familie van het Corona virus. Er is geen bewijs dat het virus van mens op mens overdraagbaar is (8). Op 10 januari wordt Li Wenliang ziek. Zijn symptomen beginnen met hoesten en koorts. Twee dagen later wordt hij opgenomen in het ziekenhuis (9). Vanaf 13 januari rapporteren de overheden van Thailand, Japan, Zuid Korea, Vietnam, Taiwan, de Verenigde Staten, Hongkong en Singapore dat het virus ook is vastgesteld bij personen in hun land. Op dit moment is er volgens de officiële berichtgevingen één bekend sterfgeval. De WHO bericht op 14 januari dat onderzoek door de Chinese overheid geen duidelijk bewijs heeft gevonden dat het virus van mens op mens overdraagbaar is (10). Op 19 januari bericht China dat het nieuwe Corona virus nog steeds te voorkomen is en controleerbaar is. China laat weten dat 60 bevestigde gevallen van het nieuwe virus bekend zijn en er twee personen aan het virus zijn overleden. Uiteindelijk bericht het hoofd van China’s Nationale Gezondheid Commissie op 20 januari 2020 dat het virus van mens op mens kan worden overgedragen. Volgens het bericht zijn er twee gevallen geconstateerd waarbij het virus van mens op mens is overgedragen (11,12). De openheid van de Chinese overheid over de werkelijke aard en verspreiding van het virus, vooral in het begin van de uitbraak, wordt in twijfel getrokken. Op 23 januari wordt een nieuwsbericht gepubliceerd waaruit duidelijk wordt dat de politie in Wuhan op 3 januari 2020 niet alleen Li Wenliang, maar in totaal acht mensen heeft bestraft voor het publiceren of verspreiden van valse informatie op het internet zonder de feiten te controleren. De politie heeft een bericht op social media kanalen geplaatst waarin ze de inwoners van Wuhan informeert over de aanhoudingen en iedereen waarschuwt zich aan de wet te houden en geen valse informatie te verspreiden (13). Bovendien blijkt uit een onderzoek dat is gepubliceerd in de Lancet dat artsen wel degelijk sterke aanwijzingen hadden dat het virus van mens op mens werd overgedragen (14). In de tussentijd zijn er volgens de officiële berichten op 23 januari 2020 in China 200 geregistreerde gevallen van infecties bekend en zijn er drie personen aan het virus overleden. Hoewel er volgens de officiële berichten slechts twee gevallen bekend zijn waarbij het virus van mens op mens is overgedragen en het officiële aantal sterfgevallen op één hand te tellen is, hebben de steden Wuhan, Xiantao en Chibi op dat moment al hun lucht en trein verkeer stilgelegd. De volgende dag gaan indrukwekkende beelden de wereld over van een bouwterrein waar vele tientallen graafmachines de grond afgraven voor de razendsnelle bouw van een noodziekenhuis. 

Diezelfde week nog legt China een Lock down op aan 56 miljoen mensen. Volgens de WHO is er geen sprake van een wereldwijde noodsituatie aangaande de publieke gezondheid. In een speech op 23 januari door de Director-General van het WHO wordt uitgesproken dat er sprake is van een noodsituatie in China. Maar het is geen wereldwijde noodsituatie. Dit zou het wel kunnen worden. Er zijn geen aanwijzingen voor de overdracht van het virus van mens op mens buiten China. Binnen China is dit wel aangetoond, maar dit lijkt zich te beperken tot familiegroepen en medewerkers binnen de gezondheidzorg. China heeft maatregelen genomen om de verspreiding van het virus in Wuhan en andere steden te beperken. De WHO hoopt dat deze maatregelen effectief zullen zijn en niet te lang hoeven te duren. Verdere maatregelen om reizen of handel verder te beperken worden door de WHO op dit moment niet noodzakelijk geacht (15). 

Voordat ik verder ga wil ik je graag nogmaals dezelfde twee vragen stellen als die ik je eerder heb gesteld.

1. Heeft China adequate maatregelen getroffen in de aanpak van het Covid-19 virus?
2. Heeft Nederland adequate maatregelen getroffen in de aanpak van het Covid-19 virus? 

Na een nieuwsitem van de NOS op 20 januari 2020 – waarin wordt bericht dat China heeft bekend gemaakt dat het virus van mens op mens overdraagbaar is (12) – schrijft Bruno Bruins, de toenmalig Minister van Medische Zorg zijn eerste brief over het Covid-19 virus aan de Tweede Kamer (16). In deze brief benoemt Bruins dat hij zich baseert op informatie van de WHO, het European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) en de Chinese overheid. Bruins schrijft dat volgens het ECDC de kans dat het virus naar Europa komt klein is. Twee dagen later maakt Frankrijk bekend dat het Covid-19 virus bij drie mensen is vastgesteld. 

Laten we nog even kort een sprong in de tijd maken. Op 7 februari 2020 bericht de WHO dat er sprake is van een grote verstoring in de markt voor persoonlijke beschermende middelen. De vraag is 100 keer hoger dan normaal en de prijzen zijn 20 keer hoger dan normaal. De WHO waardeert het dat organisaties alleen maskers verstrekken aan medische professionals. Medische professionals hebben de 1ste prioriteit en mensen die ziek zijn of voor iemand zorgen die ziek is hebben de 2de prioriteit (17). Aangezien de meeste geregistreerde besmettingsgevallen op dit moment nog steeds in China zijn, is de vraag naar beschermende middelen ook het grootste in China. De Volkskrant bericht op 11 april 2020 dat Nederland op 10 februari 2020 humanitaire hulp heeft verstrekt aan China in de vorm van mondkapjes, handschoenen, overalls en andere medische hulpmiddelen. De verzending van goederen naar China – die in Oktober 2019 vanuit China naar Nederland zijn gestuurd – gebeurt op verzoek van de Chinese ambassadeur in Nederland, Xu Hong (18). Een dag later bericht de NOS het 1000ste sterfgeval ten gevolge van Covid-19. Op dat moment zijn er ruim 42.000 gemelde besmettingsgevallen in China en 319 gevallen in 24 andere landen (19). In Nederland staan de voorjaarsvakanties op het punt te beginnen. Rond deze tijd gaan veel Nederlanders op wintersport en bovendien staat de carnaval op het punt te beginnen. Dit is het moment waarop de verspreiding van het Covid-19 virus door Europa, en uiteindelijk Nederland, een vlucht neemt. Op 23 februari 2020 zijn er in Italië 152 vastgestelde besmettingen en in Nederland wordt op 27 februari 2020 het eerste besmettingsgeval gemeld (20). Nederlandse experts zijn op dit moment nog steeds optimistisch over de bereidheid van Nederland om het virus te controleren. Viroloog Menno de Jong van het Amsterdam UMC zegt op 29 februari 2020 tegen het Parool “De dreiging van infectieziekten is niet minder dan vroeger. Het grote verschil is dat de virusbestrijding óók mondiaal is gegaan. De vermeerdering van medische kennis kun je ook onder globalisering scharen. Dat maakt infectieziekten beter beheersbaar dan in het verleden”. Ook zegt de Jong “Dit soort voorbereidingen moet je treffen in vredestijd, zoals we virusloze perioden noemen. Het leger bouwt ook kazernes in vredestijd, iets vergelijkbaars doen wij ook. In de volgende fase mobiliseer je de troepen. Nu het virus in Nederland is, kun je ten aanval trekken. Bijvoorbeeld door besmette mensen in quarantaine te plaatsen en hun contacten te screenen op corona. In de mondiale geschiedenis is 2020 het beste jaar om infectieziekten te bestrijden. Zeker in een land als Nederland”(21). In hetzelfde artikel zegt Arie van der Ende, moleculair microbioloog van het Amsterdam UMC, “Er is grote alertheid. Terecht, maar dankzij de fijnmazige infrastructuur in Nederland ben ik ervan overtuigd dat we het aantal besmettingen kunnen beperken”(21). Hans van Vliet van het RIVM zegt “Corona duikt nu op zo veel plekken ter wereld op, dat het moeilijk is het volledig onder controle te krijgen. Die kans slinkt per dag. Toch staan we niet aan de vooravond van een grote epidemie in Nederland, denk ik. Onze waakzaamheid en eerdere voorbereidingen zorgen daarvoor”(21). 

Met de kennis die we nu hebben is het ontzettend moeilijk voor te stellen hoe de vele beslissende momenten die ik hierboven heb beschreven – en dit is slechts een willekeurige en kleine selectie van alle beslismomenten die zich hebben voorgedaan – op deze manier hebben kunnen ontvouwen. Bij de keuzes van de Chinese overheid kunnen vanuit een mensenrechten perspectief uiteraard ook heel veel vraagtekens worden geplaatst, maar dat is een onderwerp voor een andere keer. 

Ik stel voor dat we ons nu eerst richten op de eerste vraag die ik heb gesteld. 

1. Heeft China adequate maatregelen getroffen in de aanpak van het Covid-19 virus? 

Het domein van dierlijk-menselijk infectieziekten, waar virusuitbraken toe behoren, is een complex domein. Dit betekent dat het onmogelijk is om betrouwbare voorspellingen over de toekomst te doen. Een kenmerk van complexe omgevingen is dat gebeurtenissen met een kleine impact zeer waarschijnlijk zijn. Gebeurtenissen met een grote impact komen minder vaak voor maar zijn wel aannemelijk. De reden waarom ik de term aannemelijk gebruik, is omdat in een complexe omgeving de kans op een gebeurtenis met een grote impact groter is dan vaak wordt gedacht. Aangezien we vrijwel zeker weten dat er gebeurtenissen zullen plaats vinden die een impact hebben, kunnen we wel onderzoeken of en in welke mate onze systemen kwetsbaar zijn voor deze gebeurtenissen. De eerste en voornaamste elementen die in gedachten springen als behorend tot dit betreffende systeem zijn dieren, mensen en virussen. Over de afgelopen honderd jaar is de populatie mensen gegroeid van één miljard naar zeven miljard. Het is dan ook niet verassend dat uit onderzoek door de EcoHealth Alliance blijkt dat er ten opzichte van 40 jaar geleden twee tot drie keer zoveel virussen overgaan van dieren op mensen (22). Aangezien landgebruik de grootste voorspeller is voor de overdracht van virussen van dieren op mensen zal dit aantal overdrachten blijven groeien zolang de populatie mensen blijft groeien. Met de groei van onze populatie gebruiken we immers steeds meer land. Onder andere voor veehouderij (23). Onderzoekers schatten dat er op dit moment grofweg tussen 631.000 en 827.000 onbekende virussen zijn die de potentie hebben om de overstap te maken van dieren naar mensen (1). Op basis van deze informatie kunnen we eenvoudig afleiden dat we kwetsbaar zijn voor virusuitbraken. Zoals Goa Fu in 2018 al zei “weten we allemaal dat er bijna zeker nieuwe virussen zijn die de volgende wereldwijde pandemie kunnen veroorzaken”(4). 

De Covid-19 virusuitbraak is een gebeurtenis met een grote impact. Toch ligt de uitbraak binnen de verwachtingssfeer van virusuitbraken. Het is dus geen zeldzame of onverwachte gebeurtenis. De gebeurtenis is vergelijkbaar met de vele gebeurtenissen met een kleine impact die vaker voorkomen. Het enige verschil is dat het een grote impact heeft. Het was op voorhand bekend dat de kans op een gebeurtenis met een grote impact in dit complexe domein aannemelijk was. Wetenschappers hebben overheden hier al jaren voor gewaarschuwd. Toch kon het moment en de ernst van de uitbraak op voorhand niet worden voorspeld. Zelfs toen de eerste signalen van de uitbraak zich openbaarden, kon nog niet worden voorspeld wat de ernst van de uitbraak zou zijn. Hier maken we de overstap van het voorspellen van toekomstige gebeurtenissen naar de aanpak van problemen in een complexe omgeving. Net zoals we toekomstige gebeurtenissen in een complexe omgeving niet kunnen voorspellen, kunnen we de ontwikkeling van gebeurtenissen in een complexe omgeving ook niet voorspellen. Helaas is het probleem van vandaag niet noodzakelijkerwijs het probleem van morgen. 

Hoe zit het met Nederland? 

   2. Heeft Nederland adequate maatregelen getroffen in de aanpak van het Covid-19 virus? 

Nederland heeft zich voor het nemen van beslissingen in de aanpak van het Covid-19 virus laten leiden door experts in het virusdomein. Zoals reeds benoemd heeft onderzoek uitgewezen dat experts niet succesvol zijn in het voorspellen van toekomstige gebeurtenissen. Aangezien het virus zich geruime tijd heeft kunnen ontwikkelen in China – en andere landen – voordat het Nederland heeft bereikt, ging het voor Nederland niet meer om het voorspellen van de gebeurtenis, maar over het voorspellen van de ontwikkeling van het probleem en de aanpak van het probleem. Een mogelijke reden waarom experts – in een complexe omgeving – niet succesvol zijn in het voorspellen van gebeurtenissen met een grote impact, is omdat ze zich focussen op de normale situatie. Signalen in de omgeving activeren bekende bestaande patronen (24). Terwijl onverwachte gebeurtenissen vaak een andere verschijningsvorm hebben dan de normale gebeurtenissen. In een complexe omgeving is de uitdaging bij het nemen van beslissingen dat er een grote mate van onzekerheid is en informatie onvolledig is. Deze uitbraak heeft een vergelijkbare verschijningsvorm als uitbraken met een kleine impact. Hier hebben experts en het kabinet het duidelijk moeilijk mee gehad. In de aanpak van het Covid-19 virus is gekozen voor een reactieve aanpak op basis van de feiten. Deze aanpak werd gerechtvaardigd met de boodschap van experts dat Nederland – met haar sterke gezondheidsstelsel en goede infrastructuur – prima in staat zou zijn het aantal besmettingen te beperken en het virus onder controle te krijgen. Als we te maken zouden hebben gehad met een van de vele gebeurtenissen met een kleine impact, waren deze verwachtingen volkomen terecht geweest. Pas als uit de feiten blijkt dat deze gebeurtenis een grote impact heeft, beginnen experts hun berichtgeving aan te passen. “We hebben ons erin vergist, zegt de microbioloog, hoe ontzettend makkelijk het virus zich verspreidt. Daar was ons detectienetwerk niet tegen opgewassen” schrijft het NRC op 31 maart 2020 (20). 

Tot nu toe hebben we vooral naar het verleden gekeken. Maar hoe gaat het nu verder? Blijft het kabinet een reactieve aanpak gebaseerd op feiten volgen? Zoals gezegd is in een complexe omgeving het probleem van vandaag niet noodzakelijkerwijs het probleem van morgen. Wat zeggen de experts eigenlijk over hoe deze virusuitbraak verder zal verlopen? Een complexe omgeving vraagt om flexibel en nieuwsgierig beleid dat uitgaat van veranderingen en nieuwe gebeurtenissen die een impact hebben, klein of groot. Bovendien vraagt een complexe omgeving om bestuurders die bereid zijn beslissingen te nemen op basis van beperkte informatie. Er zijn andere domeinen waar men gewend is met zeer beperkte informatie, soms zelfs inlichtingen en aanwijzingen in plaats van bewijs, beslissingen te nemen. Denk hierbij bijvoorbeeld aan het inlichtingendomein. Wat kunnen we leren van de fouten die in dit domein zijn gemaakt? 

In onze globale complexe samenleving zijn groepen mensen wereldwijd sterk met elkaar verbonden. Virussen verspreiden zich door onderling contact. Doordat de kenmerken van het Covid-19 virus onbekend waren en nog steeds voor een groot deel onbekend zijn, was het niet mogelijk specifieke maatregelen te treffen om verdere verspreiding van het virus te voorkomen. Hierdoor was het nodig om brede vrijheidsbeperkende maatregelen te treffen om de verspreiding van het virus terug te dringen. De toekomst kan niet worden voorspeld, maar de huidige situatie kan wel gemeten en gemonitord worden. Wat zijn de huidige kenmerken van het virus waarmee we nu geconfronteerd worden? Met kenmerken bedoel ik bijvoorbeeld hoe het virus precies wordt overgedragen, hoeveel mensen het virus dragen (of gedragen hebben) maar geen symptomen veroorzaken, hoe het virus zich tot nu toe heeft verspreid, enzovoorts. Op dit moment zijn in veel landen de brede vrijheidsbeperkende maatregelen nog steeds van kracht. Door het virus beter te begrijpen kunnen meer specifieke maatregelen voor het terug dringen van dit specifieke virus worden getroffen. De huidige onzekerheden maken het onduidelijk welke maatregelen effectief zouden kunnen zijn en noodzaken ons tot zware alomvattende maatregelen. 

Het Covid-19 virus met de huidige kenmerken is zeer besmettelijk en zorgt voor sterfgevallen. De huidige vrijheidsbeperkende maatregelen voorkomen op dit moment een onomkeerbare ramp. Als we de huidige maatregelen terug schroeven – en het virus met meer specifieke maatregelen gaan controleren – moeten we ons bewust blijven van de kans op veranderingen en nieuwe gebeurtenissen. Verder is duidelijk dat toekomstige virus uitbraken onvermijdelijk zijn. Daarom zullen politici, en andere verantwoordelijken op dit gebied, flexibel en nieuwsgierig beleid moeten implementeren en zich moeten bekwamen in het nemen van beslissingen met beperkte informatie in onzekere situaties.